Regras de prontuário do COFFITO e do CFM para a ficha do bebê

As regras de prontuário do COFFITO e do CFM dizem que o registro do atendimento é obrigatório, que ele pertence ao paciente e fica sob a guarda do profissional ou da instituição, e que só pode ser acessado por quem participa do cuidado. Desde 2018, a Lei 13.787 fixou em 20 anos, a partir do último registro, o prazo mínimo de guarda.

O que dizem as normas

A Resolução COFFITO 414/2012 trata da obrigatoriedade, da guarda e do descarte do prontuário do fisioterapeuta; a Resolução CFM 1.821/2007 trata do prontuário médico em meio eletrônico; a Lei 13.787/2018 trata da guarda e da digitalização.

Resumo informativo. Confira o texto integral das normas antes de definir a sua rotina [VALIDAR artigos].

O prazo de guarda: 20 anos

Pelo art. 6º da Lei 13.787/2018, o prontuário pode ser eliminado só depois de 20 anos a partir do último registro.

O prazo conta do último registro, e não da primeira consulta. Para um bebê acompanhado até o primeiro ano e que volta aos 3 anos para uma avaliação, o prazo recomeça a contar a partir dessa nova anotação. O texto está na publicação original da lei.

A lei também permite que regulamentos estabeleçam prazos diferentes para alguns casos. Na prática, guardar pelo menos 20 anos é o caminho seguro.

O que registrar em cada consulta

Identificação, queixa, exame, condutas, orientações e evolução, com data e identificação de quem atendeu.

• Data e identificação do profissional com registro
• Queixa e história relatadas pela família
• Avaliação e medidas, com método
• Conduta e orientações dadas
• Evolução em relação à consulta anterior
• Consentimentos registrados, como o de fotos

Para o bebê com assimetria, as medidas com data e idade corrigida são o coração do registro, porque é delas que dependem o relatório, o encaminhamento e o laudo.

Prontuário eletrônico: o que exigir do sistema

O sistema precisa garantir integridade, autenticidade, confidencialidade e registro de quem acessou e alterou cada informação.

A Lei 13.787/2018 e a Resolução CFM 1.821/2007 tratam dos requisitos para o prontuário digital, inclusive a digitalização de documentos em papel. Em geral, o sistema precisa impedir alterações sem registro, controlar quem acessa e guardar cópias de segurança.

A assinatura com certificado digital é um dos pontos mais discutidos, porque é o que permite dispensar o papel em muitos casos [VALIDAR requisitos de assinatura para cada conselho].

Quem pode acessar a ficha do bebê

Os profissionais que participam do cuidado e a própria família, que tem direito de acesso aos dados da criança.

A recepção pode precisar ver a agenda e o contato, mas não precisa ver a avaliação clínica. Um bom sistema separa esses acessos. A família, por sua vez, tem direito de pedir cópia do prontuário, o que reforça a importância de um registro claro e respeitoso.

Para as fotos e o WhatsApp, as regras da LGPD estão em leia também: fotos do bebê no WhatsApp e a LGPD.

Quando o profissional muda de sistema ou encerra o consultório

A obrigação de guarda continua: os dados precisam ser exportados e mantidos acessíveis pelo prazo legal.

Antes de cancelar um sistema, exporte todas as fichas em formato que você consiga abrir no futuro, como PDF e planilha. No Especialista Parceiro, a exportação fica liberada por 30 dias após o fim do plano, justamente para que a guarda continue com o profissional.

Prontuário em papel, digitalizado ou eletrônico

Os três formatos são possíveis; o que muda são os cuidados para garantir guarda, integridade e acesso pelo prazo legal.

Para quem acompanha bebês com medidas frequentes, o eletrônico costuma ser o mais prático, porque o gráfico e o relatório saem das próprias medidas registradas.

Erros comuns no prontuário do bebê

Os erros mais comuns são anotações vagas, ausência de medidas datadas, falta de consentimento registrado e prontuário espalhado entre papel e WhatsApp.

• "Bebê evoluindo bem" sem medida ou critério
• Medidas sem data ou sem método
• Fotos guardadas só no celular
• Consentimento combinado de boca, sem registro
• Retorno anotado na agenda, mas não na ficha

Cada um desses erros parece pequeno no dia a dia e vira um problema quando é preciso fazer um laudo, responder a uma fiscalização ou passar o caso para outro profissional.

Uma rotina simples para manter o prontuário em dia

Registre durante ou logo após a consulta, use campos padronizados para as medidas e revise as pendências no fim do dia.

O prontuário atrasado é o mais incompleto: o que não foi anotado na hora se perde. Campos padronizados para as medidas, com data e idade preenchidas automaticamente, reduzem o tempo de registro. Uma revisão rápida no fim do dia, olhando quem ficou sem evolução, fecha a rotina.

Com o prontuário em dia, o relatório da família, o encaminhamento e um eventual laudo saem do que já está registrado, sem retrabalho.

Para clínicas com mais de um profissional, vale combinar um padrão comum de registro: os mesmos campos, a mesma forma de anotar medidas e as mesmas abreviações. Assim, qualquer profissional da equipe entende a ficha do colega, a família não precisa repetir a história e o prontuário cumpre o papel de documento único do cuidado da criança.

Prontuário em papel ou eletrônico

Os dois são aceitos, desde que garantam guarda, sigilo e acesso; o eletrônico facilita gráficos de medidas e cópias para a família.

Muitos consultórios ainda usam fichas em papel, e elas continuam válidas quando bem guardadas. O problema aparece com o tempo: fichas que se perdem, letras difíceis de ler e medidas espalhadas em várias folhas, sem um gráfico que mostre a evolução. Para o bebê com assimetria, em que a tendência das medidas é central, o registro eletrônico costuma ajudar.

Na migração, digitalize as fichas antigas ou guarde-as em local seguro até o fim do prazo legal. O que não pode acontecer é descartar o papel antes de 20 anos do último registro.

O selo e o prontuário

O selo de Especialista Parceiro confirma o registro no conselho; o prontuário mostra a qualidade do registro clínico. Um não substitui o outro.

O conselho fiscaliza o profissional, e o prontuário é uma das primeiras coisas olhadas numa denúncia ou fiscalização. Para entender o que o selo confirma, veja leia também: o que um selo de verificação confirma.

Perguntas frequentes